Xác định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến ra sao? Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?
Xác định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến ra sao?
Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Theo đó từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước thì được chi trả 100%. Trừ trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương là 40%. Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến tỉnh, nếu vợ bạn khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí.
Bảo hiểm y tế
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:
"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế."
Các trường hợp nào thì không được hưởng bảo hiểm y tế?
Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bãi bỏ bởi Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:
"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."
Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì khi khám chữa bệnh có thể dùng giấy chứng sinh, giấy khai sinh để thay thế không?
Sinh viên khi đi khám bệnh xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa có ảnh thì có được hưởng ưu đãi có trong bảo hiểm hay không?
Mức đóng bảo hiểm y tế học sinh sinh viên hiện nay là bao nhiêu? Được ngân sách nhà nước hỗ trợ thế nào?
Bảo hiểm y tế có được tích hợp thông tin vào thẻ căn cước không? Thủ tục tích hợp thẻ bảo hiểm y tế và thẻ căn cước như thế nào?
Bạn gái tự ý phá thai thì có thể đi kiện được không? Có thể sử dụng bảo hiểm y tế để chi trả chi phí nạo phá thai không?
Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu nào? Tải mẫu về ở đâu?
Hướng dẫn cấp lại BHYT online 2024 qua Cổng dịch vụ công Quốc gia? Cách xin cấp lại thẻ bảo hiểm y tế online thế nào?
Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục hiện nay là bao nhiêu? Đóng bảo hiểm 05 năm liên tục sẽ được hưởng những quyền lợi gì?
Mẫu sổ theo dõi chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội là mẫu nào theo quy định?
Hỗ trợ 100% tiền đóng BHYT đối với người khuyết tật, hộ cận nghèo, người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên tại Hà Nội từ 1/1/2025?
Đặt câu hỏi
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Bảo hiểm y tế
- Mẫu thông báo của hộ kinh doanh về việc tiếp tục kinh doanh trước thời hạn đã thông báo là mẫu nào? Tải mẫu về ở đâu?
- Mẫu Văn bản đề nghị thu hồi chứng thư chữ ký số chuyên dùng công vụ mới nhất theo Nghị định 68 là mẫu nào?
- Đáp án cuộc thi trực tuyến Tìm hiểu pháp luật về an ninh mạng tỉnh Bắc Giang 2024 ứng xử và phòng tránh thông tin giả trên không gian mạng?
- Thứ tự các xe đi như thế nào là đúng quy tắc giao thông? Các nguyên tắc đi sa hình theo thứ tự?
- Mẫu văn bản bàn giao thiết bị lưu khóa bí mật cho thuê bao mới nhất là mẫu nào? Tải về tại đâu?