Trường hợp người lao động không đi mua thuốc ở đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Nội dung chính

• Ký kết những loại hợp đồng lao động nào thì người lao động đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế?
• Người lao động tự đi mua thuốc để uống thì có được bảo hiểm y tế chi trả?
• Trường hợp người lao động không đi mua thuốc ở đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Ký kết những loại hợp đồng lao động nào thì người lao động đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế?

Căn cứ khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi với khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

..."

Theo đó người lao động ký hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì sẽ do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Người lao động tự đi mua thuốc để uống thì có được bảo hiểm y tế chi trả?

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ngoài ra căn cứ theo Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

..."

Như vậy, BHYT phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế. Ở đây nếu người lao động của đơn vị chị tự đi mua thuốc (không theo đơn của bác sĩ) vậy thì sẽ không được hưởng BHYT; chỉ khi đi mua thuốc theo đơn/kết quả khám chữa bệnh của bác sĩ thì mới có thể hưởng BHYT. Khi mua thuốc trong trường hợp này người lao động có thể trình thẻ BHYT để được hưởng chế độ theo quy định.

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Người lao động đi mua thuốc

Trường hợp người lao động không đi mua thuốc ở đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Căn cứ Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

"Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú."

Trong trường hợp này, nếu muốn được hưởng BHYT thì người lao động sẽ phải đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm thủ tục để Bảo hiểm xã hội thanh toán lại tiền thuốc theo quy định.

Tuy nhiên, trường hợp này người lao động của đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Xanh-Pôn nhưng lại đi khám ở bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương, như vậy thì họ sẽ không được hưởng BHYT tại bệnh viện (chỉ được hưởng BHYT nếu điều trị nội trú khi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương).