Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Nội dung chính

• Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?

Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

...

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Như vậy, người lao động có thể hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ nếu cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ lễ.

Trường hợp người lao động đi khám chữa bệnh ở các cơ sở không tổ chức khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ lễ thì sẽ tự chịu chi phí khám chữa bệnh.

Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không? (Hình từ Internet)

Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?

Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, người lao động khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ hưởng BHYT với phạm vi như khi khám bệnh vào ngày thường bao gồm: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

Theo đó, người lao động đi khám chữa bệnh ở các cơ sở có tổ chức khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ lễ được hưởng BHYT với mức như sau:

+ Hưởng 100% nếu chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

+ Hưởng 100% nếu khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

+ Hưởng 100% nếu người lao động hưởng lương hưu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ Hưởng 80% với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh khác.